Introdução
Ouvir um “não” do plano de saúde no momento em que mais se precisa é o pesadelo de qualquer beneficiário. A maioria das pessoas paga a mensalidade justamente pensando nessas eventualidades, apostando que, se o pior acontecer, vai estar amparada. Ser recebido com uma recusa é uma das experiências mais frustrantes que existem.
O plano de saúde existe para isso: amparar quem enfrenta uma adversidade que não teria como resolver sozinho, seja pela complexidade do tratamento, seja pela urgência. Por isso o beneficiário paga todo mês, mesmo sem usar. A tranquilidade de saber que estará protegido já vale o investimento.
As negativas de procedimentos e medicamentos atingem exatamente esse ponto. Não é à toa que o Direito da Saúde virou uma das áreas que mais cresce em ações judiciais no país. Entre os motivos usados pelos planos para negar cobertura, um dos mais recorrentes e também um dos mais mal compreendidos pelo próprio usuário, é a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS.
“Fora do rol”: o argumento mais usado (e mais mal explicado)
Quando o plano nega um procedimento com a justificativa de que ele não consta no rol da ANS, o beneficiário costuma aceitar a resposta como definitiva. Parece uma regra técnica, objetiva, fechada. Não é.
O rol da ANS existe para definir uma cobertura mínima obrigatória, não para esgotar tudo aquilo que o plano deve custear. Tratar a ausência de um item na lista como motivo automático para negar um tratamento prescrito por médico costuma ser uma simplificação e, não raro, uma simplificação conveniente para a operadora.
A negativa nem sempre é a palavra final
O Supremo Tribunal Federal já enfrentou exatamente essa questão. No julgamento da ADI 7265, confirmou que a lei que garante cobertura fora do rol da ANS é válida. Só que essa cobertura não vem de graça: depende do cumprimento de critérios técnicos bem definidos, como prescrição médica fundamentada e respaldo científico para o tratamento.
Isso muda o jogo dos dois lados. O simples fato de um procedimento ou medicamento não constar no rol obrigatório não basta para justificar a negativa. Mas também não basta o beneficiário simplesmente exigir a cobertura. É preciso reunir os elementos que comprovam que o caso se encaixa nas exceções reconhecidas pela Justiça.
Três situações reais de negativa “fora do rol”
Paciente diagnosticado com câncer teve um medicamento de alto custo prescrito pelo médico. O plano negou o fornecimento por não constar no rol da ANS. Depois de buscar seus direitos, o paciente conseguiu acesso ao tratamento.
Paciente idoso teve indicação médica para internação domiciliar (home care), mas o plano negou a cobertura alegando não se tratar de item obrigatório do rol, mesmo com relatório médico justificando a necessidade. A família não aceitou a negativa. Hoje o paciente é atendido em casa, com leito, medicamentos e equipe profissional.
Criança com indicação de terapia multidisciplinar teve parte das sessões negadas pelo plano, sob a alegação de que a quantidade prescrita pelo médico ultrapassava o previsto no rol. Com a orientação jurídica certa, a família garantiu a continuidade do tratamento na quantidade indicada.
O que difere um caso que se reverte de um que se perde?
Existe um abismo entre ter um direito e conseguir que ele seja respeitado. Não é raro encontrar pessoas que tinham a razão do seu lado, mas viram esse direito escorrer pelos dedos por falta de estratégia.
A advocacia especializada em Direito da Saúde faz diferença justamente nesse ponto: sabe reunir a documentação certa, na hora certa, e conduzir o caso considerando as particularidades de cada negativa porque nenhum caso é igual ao outro, mesmo quando o motivo alegado parece o mesmo.
Reverter uma negativa não é sorte. É resultado de estratégia bem pensada.
Se alguma dessas situações soou familiar, vale conversar com quem entende do assunto. Cada negativa tem uma particularidade que só uma análise cuidadosa do seu caso revela. Quando se trata de saúde, tempo perdido custa caro. Entre em contato e descubra qual caminho faz sentido para o seu caso.